De bestreden reclame-uiting

Het betreft een uiting bij de veelgestelde vragen over de behandeling voor CVS (chronisch vermoeidheidssyndroom) op de website van het Nederlands Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid (NKCV). De uiting luidt: “Kan de behandeling schadelijk zijn? De behandeling is niet schadelijk. Dit hebben we onderzocht. Hier [hyperlink] vindt u het onderzoek.”

Samenvatting van de klacht

Op de website van NKCV wordt onder meer gesproken over de online behandeling van CVS bij jongeren met FitNet, een therapie die is gericht op cognitieve gedragstherapie (CGT) in combinatie met graded exercise therapy (GET). In de uiting wordt gezegd dat deze behandeling niet schadelijk is, wat zou blijken uit eigen onderzoek van NKCV. Volgens klaagster blijkt echter uit onafhankelijk wetenschappelijk onderzoek dat de behandeling wel degelijk schadelijk is. Klaagster verwijst ter onderbouwing hiervan (met links) naar een onderzoek uit 2017 (S. Ghatineh en M. Vink, FITNET’s Internet-Based Cognitive Behavioural Therapy Is Ineffective and May Impede Natural Recovery in Adolescents with Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome. A Review) en een artikel van M.Vink CGT en GET zijn niet effectief en leiden niet tot herstel van 19 februari 2022 op de website van de ME/CVS-patiëntenvereniging (gebaseerd op de Review        M. Vink en F. Vink-Niese Is It Useful to Question the Recovery Behaviour of Patients with ME/CFS or Long COVID?, Healthcare 2022, 10,392).

Internationaal gezien stelt een meerderheid van de wetenschappers dat de behandeling schadelijk kan zijn en daarom niet (dwingend) mag worden voorgeschreven. Dit is ook vastgelegd in het rapport van de Nederlandse Gezondheidsraad en in de internationale richtlijnen voor ME/CVS van het National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Klaagster maakt er bezwaar tegen dat NKCV in de informatie voor patiënten de onschadelijkheid van de FitNet behandeling als feit presenteert, terwijl in werkelijkheid sprake is van een mening die in wetenschappelijke context ter discussie staat. Dat geen sprake is van schadelijkheid is een interpretatie van de door NKCV zelf uitgevoerde onderzoeken naar een door NKCV zelf ontworpen (Nederlandse versie van de) therapie. Steeds meer experts gaan ervan uit dat CGT (ten minste een deel van de) patiënten schaadt en deze schade kan immens zijn (blijvende invaliditeit). Een patiënt moet erop kunnen vertrouwen dat de informatie die op de website van NKCV staat juist is. Gezien de mogelijke ernst van de gevolgen van de behandeling voor de patiënt moet NKCV met de informatie hierover zorgvuldig omgaan, aldus klaagster.              

Samenvatting van het verweer

Voor zowel volwassenen als jongeren met het ME/CVS syndroom heeft het NKCV als behandeling de cognitieve gedragstherapie ontwikkeld. De internetversie van deze behandeling voor adolescenten wordt FitNet genoemd. In wetenschappelijk onderzoek zijn deze behandelingen effectief bevonden. Adverteerder verwijst naar de in het verweer opgenomen referenties van artikelen waarin deze effecten worden beschreven. In acht studies (in het verweer genummerd van 1 t/m 8) is gevonden dat CGT leidt tot een vermindering van klachten en verbetering van het functioneren. Verder blijkt uit vier onderzoeken (in het verweer genummerd van 9 t/m 12) dat behandeling niet vaker tot een toename van klachten leidt dan niet behandelen. Er is tot nu toe geen reden om te twijfelen aan de veiligheid van deze benadering. Volgens de overgelegde in Nederland vigerende richtlijnen (richtlijnen ‘Chronisch Vermoeidheidssyndroom (CVS)’ en ‘Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) bij kinderen’) is CGT – waaronder FitNet – de eerstekeus behandeling. De richtlijnen noemen geen negatieve effecten van CGT.

Samenvatting van de repliek

De klacht heeft specifiek betrekking op de ME/CVS-patiënten bij wie inspanningsintolerantie (PEM) en orthostatische intolerantie onderdeel is van de kerncriteria, zoals de Institute of Medicine (I.O.M.) criteria, die onder andere gebruikt worden in het kernadvies van de Gezondheidsraad en door het National Institute for Health and Care Excellence (NICE). NKCV gaat ervan uit dat ME/CVS uitsluitend psychisch is, waarbij er geen lichamelijke oorzaak (meer) is, maar de klachten in stand worden gehouden door ineffectieve gedachten en het daardoor veroorzaakte verkeerde gedrag (deconditionering). Internationaal wordt ME/CVS echter gezien als biomedische ziekte. Vele onderzoeken tonen aan dat het psychologische model niet van toepassing is op patiënten die voldoen aan de I.O.M.-criteria met PEM en orthostatische intolerantie. Bij deze ME/CVS patiënten kan de behandeling daardoor schadelijk zijn.

Reeds jarenlang wordt zowel door patiënten als in onderzoeken melding gemaakt van verslechtering van de gezondheid na de CGT-behandeling en GET-oefentherapie (zie onder meer M. Vink en F. Vink-Niese, 2022 Is It Useful to Question the Recovery Behaviour of Patients with ME/CFS or Long COVID? Healthcare, 2022(10):392, en het standpunt van de patiëntenvertegenwoordiger in de door NKCV overgelegde CVS-richtlijn uit 2013). Verder hebben verschillende onderzoekers volgens klaagster kritische kanttekeningen geplaatst bij de onderzoeken die NKCV heeft genoemd ter onderbouwing van de veiligheid van CTG voor ME/CVS, zoals de (te) ruime definitie van ME/CVS in de onderzoeken van NKCV, het niet (altijd) gebruiken en openbaar maken van objectieve criteria voor het vaststellen van een eventuele verslechtering en het niet meenemen van uitvallers in de beoordeling van schadelijkheid van de behandeling. Ten slotte merkt klaagster in dit verband op dat NKCV zelf het door NKCV opgesteld protocol en de door NKCV uitgevoerde behandeling evalueert. Ook zijn dezelfde personen betrokken geweest bij de totstandkoming van de CVS-richtlijn waarnaar NKCV in zijn verweer verwijst. Hierdoor bestaat het risico van tunnelvisie en belangenverstrengeling.

Voor zover NKCV verwijst naar de twee (overgelegde) richtlijnen van het Kennisinstituut Federatie Medisch Specialisten om aan te geven dat deze vigerend zijn en CTG de eerstekeus behandeling is, voert klaagster aan dat daarmee niet is aangetoond dat de behandeling geen schade kan toebrengen. De door NKCV overgelegde richtlijnen uit 2013 en 2018 zijn gebaseerd op de verouderde CBO (Centraal Begeleidings Orgaan) richtlijn uit 2013. In mei 2023 wordt een nieuwe richtlijn verwacht. De CVS-richtlijn wordt bovendien niet door iedereen als vigerend beleid gezien. Het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) heeft de multidisciplinaire richtlijn CVS in 2018 geschrapt uit de database ‘Richtlijnen en praktijk’ op zijn website, omdat deze richtlijn niet overeenstemt met het advies van de Gezondheidsraad over het ontstaan van de ziekte, de typering, diagnostiek, behandeling en sociaal-medische beoordeling. In het Verenigd Koninkrijk was CGT met GET voorheen de standaard, maar in de richtlijn uit 2021 is GET verdwenen en wordt CGT voor ME/CVS afgewezen. In die richtlijn staat dat inspanningstherapieën schadelijk zijn voor ME/CVS patiënten en wordt CGT alleen nog genoemd in de onschadelijke variant: gericht op acceptatie en het leren leven met de ziekte.

Ten slotte stelt klaagster dat NKCV naast behandelcentrum ook onderzoekscentrum is en kennis over ME/CVS actief uitdraagt. Daardoor is de impact van de informatie die NKCV op zijn website geeft over de risico’s van de behandeling groot. NKCV dient daar zorgvuldig mee om te gaan.

Het principe ‘Do No Harm’ moet voorop staan; daarvoor is ook informatie over de risico’s van een behandeling nodig.

Samenvatting van de dupliek

NKCV beweert niet dat ME/CVS een psychologische oorzaak heeft, zoals klaagster stelt. Uit onderzoek blijkt dat gedragsfactoren een rol spelen bij deze aandoening en dat een andere manier van met de klachten omgaan kan leiden tot een vermindering van klachten en beperkingen. Dit zegt echter niets over de oorzaak van de klachten en op de website doet NKCV hierover ook geen beweringen. Een recent onderzoek, waarin acht studies zijn bekeken met meer dan duizend patiënten die onder andere bij het centrum van NKCV zijn behandeld, laat zien dat mensen met ME/CVS met en zonder PEM evenveel profiteren van de behandeling.

De klachten van ME/CVS kunnen wisselen in de tijd. Alle onderzoeken naar de veiligheid van CTG die tot nu toe zijn gedaan in zowel binnen- als buitenland laten zien dat CGT een veilige behandeling is; in vergelijking met niet-behandelen nemen de klachten niet vaker toe. Richtlijnen beoordelen ook de veiligheid van interventies en in geen enkele richtlijn wordt aangegeven dat CGT niet veilig is. Dat NKCV als groep meerdere publicaties op zijn naam heeft staan, komt omdat NKCV behoort tot de voortrekkers in het onderzoek naar behandeling van chronische vermoeidheid. Geprobeerd wordt voortdurend de behandelingen verder te ontwikkelen en wetenschappelijk te onderbouwen. De uitspraken op de website zijn wetenschappelijk onderbouwd, niet alleen door onderzoek van de onderzoeksgroep van NKCV maar ook door de bevindingen van andere – ook buitenlandse – onderzoeksgroepen die de effectiviteit van CGT voor ME/CVS onderzoeken.

Het oordeel van de voorzitter

1.

De klacht is gericht tegen de uiting “Kan de behandeling schadelijk zijn? De behandeling is niet schadelijk. Dit hebben we onderzocht. Hier [hyperlink] vindt u het onderzoek”, die op de website van NKCV staat bij de veelgestelde vragen. De uiting heeft betrekking op de behandeling met cognitieve gedragstherapie (CGT) van patiënten die last hebben van chronische vermoeidheid.

2.

De voorzitter stelt voorop dat de website van NKCV – en daardoor ook de op de website staande bestreden uiting – aangemerkt kan worden als een openbare aanprijzing van NKCV en de door NKCV aangeboden diensten en om die reden als reclame in de zin van artikel 1 van de Nederlandse Reclame Code (NRC), waarover de voorzitter bevoegd is te oordelen.

3.

Kern van de klacht is dat de mededeling “De behandeling is niet schadelijk” niet juist is, met name voor zover het gaat om de behandeling met de internetversie van CGT (FitNet) voor jongeren met het chronische vermoeidheidssyndroom ME/CVS. Gelet op de gemotiveerde betwisting door klaagster ligt het op de weg van NKCV om de juistheid van de mededeling dat de behandeling van CVS met CGT, waaronder FitNet, niet schadelijk is, aannemelijk te maken.

4.

In de uiting verwijst NKCV ter onderbouwing van de onschadelijkheid van de behandeling (met een link) naar zijn onderzoek naar mogelijke schadelijke effecten van cognitieve gedragstherapie voor CVS uit 2010 (Heins M.J. et al. “Possible detrimental effects of cognitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome”, Psychother Psychosom. 2010 Jun; 79(4):249-56). In dit onderzoek (in het verweer genummerd als nr. 9) is geconcludeerd dat patiënten die CGT krijgen geen frequentere of ernstiger verslechtering van de symptomen ervaren dan onbehandelde patiënten en CGT dus niet alleen een nuttige maar ook een veilige behandeling voor CVS is. Bij verweer heeft NKCV verder verwezen naar twee randomised controlled trials uit 2012 en 2018 (in het verweer genummerd als 10 en 11) en een Observational Study uit 2021 (nummer 12). In de conclusie van laatstgenoemde studie staat onder meer: “IMP-FITNET is an effective and safe treatment for adolescents with CFS/ME in routine clinical care.”

5.

Hiertegenover heeft klaagster, naast de door haar genoemde “kritische kanttekeningen” van onderzoekers bij bovengenoemde onderzoeken, naar het oordeel van de voorzitter voldoende aannemelijk gemaakt dat in ieder geval de laatste jaren (wetenschappelijk) verschil van inzicht bestaat over de veiligheid van de behandeling van CVS met CGT. Dit blijkt onder meer uit het advies ME/CVS Nr. 2018/07 van de Gezondheidsraad, waar in de samenvatting wordt vermeld: “Ook cognitieve gedragstherapie (CGT) is een te overwegen behandelingsoptie, zo vindt de meerderheid van de commissie. Vier commissieleden nemen een ander standpunt in. Zij wijzen erop dat veel patiënten met ME/CVS negatieve ervaringen hebben met de therapie en hebben bezwaar tegen de vorm van CGT die in Nederland bij ME/CVS wordt toegepast.” En in het kernadvies ME/CVS Nr. 2018/07 zegt de Gezondheidsraad hierover: “De schade die een deel van hen [behandelaars van patiënten met ME/CVS] rapporteert als gevolg van CGT, begrijpt zij in algemene zin als uitvloeisel van het feit dat CGT helaas lang niet altijd een gunstig effect sorteert, in combinatie met het vaak wisselende verloop van ME/CVS. Het is heel begrijpelijk dat een deel van de patiënten een verslechtering van hun gezondheidstoestand tijdens of na CGT toeschrijft aan de CGT, terwijl onduidelijk is of van een causaal verband sprake is. Dit laat onverlet dat het risico bestaat dat patiënten in individuele gevallen van CGT schade kunnen ondervinden.”

Verder luidt één van de conclusies van het in de klacht genoemde, in 2022 gepubliceerde review onderzoek van M. Vink en F. Vink-Niese: “Our review (…) also highlights the fact that both treatments [CGT en GET] are unsafe for patients with ME/CFS.”

6.

Op grond van het voorgaande moet worden geconcludeerd dat (de veiligheid van) de behandeling van CVS met CGT wetenschappelijk ter discussie staat. Dit betekent niet dat NKCV op haar website in het geheel geen reclame mag maken voor de door haar aangeboden CGT-behandelingen. Wel dient bij de aanprijzing daarvan, gelet op bovenbedoeld verschil van inzicht met betrekking tot het bestaan van wetenschappelijk bewijs voor de veiligheid daarvan, de nodige zorgvuldigheid en terughoudendheid in acht te worden genomen om ervoor te zorgen dat aan de gemiddelde consument een voldoende genuanceerd beeld wordt gegeven van (de mogelijkheden van) de behandeling van CVS met CGT, waaronder FitNet. Aan dat vereiste voldoet de bestreden uiting niet. Er wordt immers zonder enig voorbehoud gesteld “De behandeling is niet schadelijk”, zonder dat duidelijk wordt gemaakt dat dit geen vaststaand feit is, maar de mening van NKCV die wetenschappelijk niet onomstreden is.

7.

Door de stelligheid van de uiting, waarin elke nuancering ontbreekt, wordt bij de gemiddelde consument een onjuiste indruk gewekt over de risico’s en de resultaten die kunnen worden verwacht van de aangeprezen behandeling van CVS als bedoeld in artikel 8.2 onder b van de Nederlandse Reclame Code (NRC). Nu deze consument hierdoor ertoe kan worden gebracht een besluit over een transactie – een behandeling met CGT door NKCV – te nemen dat hij anders niet had genomen, is de uiting misleidend en daardoor oneerlijk in de zin van artikel 7 NRC.

Daarom wordt als volgt beslist.

De beslissing van de voorzitter

De voorzitter acht de reclame-uiting in strijd met artikel 7 NRC. Hij beveelt adverteerder aan om niet meer op een dergelijke wijze reclame te maken.